"המאמנים השתמשו בהנחיה שלי במשך עשרות שנים, אבל עכשיו נראה גם כי קרח ומנוחה מלאה יכול לעכב ריפוי, במקום לעזור" - גייב מירקין, MD, מרץ 2014

מקור:
https://athleticmedicine.wordpress.com/2014/04/04/rice-the-end-of-an-ice-age/

קרח עבור פציעות זה נושא שנוי במחלוקת. הבלוג שלי מדוע הקרח ותרופות אנטי דלקתיות אינם התשובה עורר הרבה ויכוח. היו לי כמעט 30,000 צפיות בדף ליום במשך מספר שבועות. לאחרונה קיבלתי ציוץ מעמית (@AlanMRussell) אשר צפה במצגת על ידי סינדי תרוברידג’ מאוניברסיטת טקסס ארלינגטון המפריכה רבות מההערות שלי. הוויכוח נמשך, אבל בהתחשב בראיות – או בהעדרן – אני נשאר במחשבות, שהקרח אינו מקל על ריפוי רקמות.

לאחרונה היה לי את העונג של חיבור עם ניקאן “ניק” זוריקיאן, פיזיותרפיסטית וחוקר בבית החולים סנט ג’סטין באוניברסיטת קוויבק. ניק פירסם מחקר עם אנג’לה פורסיית, DPT (המרכז הרפואי באוניברסיטת רוש), שהוביל לדיון ייחודי בין מומחים. מאמר הסקירה המקורי שפורסם בהמופיליה, קרא תיגר על יעילות הקרח (1). דבר זה הוביל ל”הגשת מכתב לעורך ” שפורסם כעבור שנה (2), והוביל להכחשת ההכחשה שפורסמה באותו כתב עת (3). למה זה נושא כזה חם? ניק סיכם את זה בצורה מושלמת בדוא”ל:

“יש בבירור קיטוב דוגמטי על השימוש בקרח בקהילות המטפלים הפיזיותרפיסטים / אתלטיים שלנו! קשה להיפטר מהרגלים ישנים. עמיתים רבים (אפילו בקהילת המופיליה שלנו) עדיין מתעקשים על שימוש בקרח … למרות הראיות המדעיות הקיימות.” ניק פגע בנקודה, RICE הוא הרגל ישן שגוסס.

אני כבר זמן רב אומר שבתיאוריות משתמשים יותר מידי וביישומים פחות מידי. קרח: שימוש יתר על המידה במודליות היה הפוסט הראשון שלי שעסק בנקודה זו. הוספתי כמה הודעות המדגימות את הצורך בפעילות גופנית ואת ההשפעה החיובית שיש לעומס מכני על ריפוי ותיקון רקמות. כך בפוסטים שלי על Machotransduction, פגיעה בגיד אכילס והפיכות אלה מסבירים יותר.

הצהרת NATA מאוגוסט 2013 על טיפול בנקע בקרסול תומכת בגישת אנטי קרח שלי. חוקרי NATA בדוח העמדה לקחו שנים של נתונים כדי להעריך להסיק מסקנות. הם סורקים את כל הנתונים ואת דירוג הראיות מן הטוב ביותר “A” לגרוע ביותר “C”. בהצהרת עמדה זו קריותרפיה קיבלהC בדירוג הראיות הכולל (4). במאמר נכתב כי “עדות קלינית חזקה לטיפול בקריותרפיה מוגבלת”. הראיות שהיו להן דירוגים טובים יותר: שיקום פונקציונלי, פרופריוספציה, איזון ומרחק תנועה (הערה: כל אלה הם תרגילי רקמה). מה שמעניין הוא שהרבה מהקוראים בבלוג שלי הם מאמנים אתלטיים, פיזיותרפיסטים ופיזיותרפיסטים. עם זאת, הם אלה שחושבים שאני משוגע. לארגון שלכם יש הצהרת עמדה מקיפה התומכת במחשבות שלי. אני משוגע?

קראתי מאמר על Medscape המחבר הראשי של הצהרת העמדה של NATA, תומס וו קמינסקי, PhD, ATC, אמר כי הוא מאמין כי מטפלים רבים עדיין עוקבים אחר המרשם יותר מדי (5). המאמר מצטט את ד”ר קמינסקי: “הלוואי שיכולתי לומר שמה שמצאנו הוא מה שבאמת נעשה במסגרת קלינית”. יש עוד ציטוט: “אולי החברים האירופים שלנו יודעים משהו שאנחנו לא” … “יש מעט מאוד קרח שם.” (5)

למרות העדר ראיות התומכות בשימוש בקרח נמשך הדיון. עמיתים מאתגרים אותי כל הזמן ורוצים לראות אותי תלוי, מתוח, ומבותר על כך שאיני מציע קרח. “אלוהים, אתה מתכוון שאני לא צריך לקחת 30 שקיות קרח החוצה אל מגרש הבייסבול לעטוף כתף ומרפקים? אתה לא שפוי! ” שינוי בטיפול הפרדיגמטי נמצא באופק. פעילות גופנית מתחממת והקרח מתמוסס. להלן הכתבה המלאה מהאתר של ד”ר מירקין, שתדלק רק את סוף עידן הקרח.

************************************************** **

למה קרח מעכב החלמה

20 במרץ, 2014

מאת גייב מירקין, MD

כאשר כתבתי את ספרי רפואת הספורט הנמכרים ביותר ב -1978, טבעתי את המונח “RICE” (Rest, Ice, Compression, Elevation) לטיפול בפציעות אתלטיות (Little Brown and Co., עמ ’94). קרח הוא כבר טיפול סטנדרטי עבור פציעות ושרירים כואבים כי זה עוזר להקל על הכאב הנגרם על ידי רקמות שנפגעו. מאמנים השתמשו בהנחיה “RICE” שלי במשך עשרות שנים, אבל עכשיו נראה כי גם קרח וגם מנוחה מלאה עשויה לעכב את הריפוי, במקום לעזור.

במחקר שנערך לאחרונה, על הספורטאים היה להתאמן בצורה כה אינטנסיבית, עד כי הם פיתחו נזק שרירי חמור שגרם לכאב שרירים רב. למרות שהקירור מעכב נפיחות, זה לא החיש את ההתאוששות מן הנזק בשרירים (American Journal of Sports Medicine, יוני 2013). סיכום של 22 מאמרים מדעיים לא מצא כמעט שום הוכחה לכך שקרח וקומפרסיה החישו ריפוי לעומת השימוש בקומפרסיה בלבד, למרות שהקרח בתוספת התרגיל עשויים לסייע בצורה שולית לריפוי נקעים בקרסול (American Journal of Sports Medicine, January 2004; 32) : 251-261).

ריפוי דורש דלקת
כאשר אתה מזיק לרקמות באמצעות טראומה או מפתח כאבי שרירים על ידי פעילות גופנית בעוצמה רבה, אתה נרפא באמצעות מערכת החיסון שלך, אותם מנגנונים ביולוגיים שבהם אתה משתמש כדי להרוג חיידקים. זה נקרא דלקת. כאשר החיידקים נכנסים לגופך, מערכת החיסון שלך שולחת תאים וחלבונים לאזור הנגוע כדי להרוג את החיידקים. כאשר השרירים ורקמות אחרות ניזוקו, מערכת החיסון שלך שולחת את אותם תאים דלקתיים לרקמה הפגומה כדי לקדם ריפוי. התגובה לזיהום ולנזק לרקמות זהה. תאים דלקתיים ממהרים לרקמות פצועות כדי להתחיל את תהליך הריפוי (Journal of American Academy of Orthopedic surgeons, Vol 7, No 5, 1999). התאים הדלקתיים הנקראים מקרופאגים משחררים הורמון הנקרא אינסולין דמויי פקטור גדילה (IGF-1) לתוך הרקמה הפגועה, המסייעת לשרירים ולחלקים פצועים אחרים לרפא. עם זאת, לשים קרח כדי להפחית נפיחות למעשה מעכבת ריפוי על ידי מניעת הגוף משחרור IGF-1.

מחברי מחקר אחד השתמשו בשתי קבוצות של עכברים, כאשר קבוצה אחת השתנתה גנטית כך שהם לא יכלו ליצור תגובה דלקתית צפויה לפגיעה. הקבוצה השנייה הייתה מסוגלת להגיב בצורה נורמלית. לאחר מכן הזריקו החוקרים בריום כלורי לשרירים כדי להזיק להם. השרירים של העכברים שלא יכלו ליצור את התגובה החיסונית הצפויה לפציעה לא נרפאו, בעוד שעכברים עם חסינות נורמליות החלימו במהירות. לעכברים שהחלימו היו כמויות גדולות מאוד של IGF-1 בשריריהם הפגועים, בעוד שלעכברים שלא יכלו להחלים כמעט ולא היו IGF-1. (הפדרציה של אגודות אמריקאיות לביולוגיה ניסויית, נובמבר 2010).

קרח מונע מתאי הריפוי להיכנס לרקמות שנפגעו
קרח המוצמד לרקמות פצועות גורם לכלי הדם ליד הפגיעה להצר ולסתום את זרימת הדם המביאה את תאי הריפוי הדלקתיים (Knee Surg ספורט Traumatol Arthrosc, שפורסם באינטרנט 23 פבואר 2014). כלי הדם לא נפתחים שוב במשך שעות רבות לאחר הצמדת הקרח. ירידה זו בזרימת הדם יכולה לגרום לרקמות למות מחוסר בדם ואף יכולה לגרום נזק עצבי קבוע.

כל דבר שמפחית דלקות גם מעכב ריפוי
כל דבר שמקטין את התגובה החיסונית שלך גם מעכב ריפוי שרירים. לפיכך, ריפוי מתעכב על ידי:

● תרופות מסוג קורטיזון
● כמעט כל תרופות משככי כאבים, כגון תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות כמו איבופרופן (תרופות, 2010; 3) 5)
● מדכאי החיסון המשמשים לעיתים קרובות לטיפול בדלקת פרקים, סרטן או פסוריאזיס
● הצמדת חבילות קרות או קרח
● כל דבר אחר שחוסם את התגובה החיסונית לפציעה.

קרח גם מפחית כוח, מהירות, סיבולת ותיאום
הקרח משמש לעתים קרובות כטיפול קצר טווח כדי לסייע לספורטאים הפצועים לחזור למשחק. הקירור עשוי לעזור להפחית את הכאב, אך הוא מפריע לכוח הספורטאי, המהירות, הסיבולת והתיאום שלו (ספורט מד, 28 בנובמבר 2011). בסקירה זו, חיפוש בספרות הרפואית מצא 35 מחקרים על השפעות הקירור. רוב המחקרים השתמשו בקירור במשך יותר מ -20 דקות, ורובם דיווחו כי מיד לאחר הקירור, חלה ירידה בכוח, מהירות, כוח ריצה מבוססי ריצה. תקופת התחממות קצרה החזירה את הכוח, המהירות והתיאום. המחברים ממליצים כי אם הקירור נעשה בכלל כדי להגביל את הנפיחות, זה צריך להיעשות במשך פחות מחמש דקות, ואחריו התחממות מדורגת לפני החזרה לשחק.

ההמלצות שלי
אם אתה נפגע, הפסק להתאמן מיד. אם הכאב הוא חמור, אם אתה לא מסוגל לזוז או אם אתה מבולבל או לאבד אפילו תודעה רגעית, אתה צריך להיבדק כדי לראות אם אתה זקוק לטיפול רפואי חירום. יש לנקות ולבדוק פצעים פתוחים. אם אפשר, להרים את החלק הפגוע כדי להשתמש בכוח הכבידה ולעזור למזער נפיחות. אדם מנוסה בטיפול פציעות ספורט צריך לקבוע כי אין עצמות שבורות וכי התנועה לא תגדיל נזק. אם הפציעה מוגבלת לשרירים או רקמות רכות אחרות, רופא, מאמן או מאמן רשאי לחבוש בתחבושת דחיסה (קומפרסיה). מאחר והוכח כי קרח על פגיעה מפחית את הכאב, מקובל לקרר את החלק הנפגע לתקופות זמן קצרות לאחר הפציעה. אתה יכול לשים את הקרח עד 10 דקות, להסיר אותו במשך 20 דקות, לחזור על כך 10 דקות פעם או פעמיים. אין סיבה לשים קרח יותר משש שעות לאחר שנפצעת.

אם הפציעה חמורה, פעל לפי עצות הרופא שלך לשיקום. עם פציעות קלות, אתה יכול בדרך כלל להתחיל השיקום למחרת. אתה יכול לנוע ולהשתמש בחלק הפגוע כל עוד התנועה אינה מגבירה את הכאב ואת אי הנוחות. לחזור לספורט שלך ברגע שאתה יכול לעשות זאת ללא כאב.

*****************************

אני רוצה להודות לד”ר מירקין על שהרשה לי לשתף את מאמרו. אני באמת מעריך את תרומתו המתמשכת לבריאות ואיכות חיים.

עד הפעם הבאה –

ג ‘וש

References:
1. Forsyth, A. L., Zourikian, N., Valentino, L. A. and Rivard, G. E. (2012), The effect of cooling on coagulation and haemostasis: Should “Ice” be part of treatment of acute haemarthrosis in haemophilia?. Haemophilia, 18: 843–850. doi: 10.1111/j.1365-2516.2012.02918.x
2. Rajamanickam, M., Michael, R., Sampath, V., John, J. A., Viswabandya, A. and Srivastava, A. (2013), Should ice be used in the treatment of acute haemarthrosis in haemophilia?. Haemophilia, 19: e267–e268. doi: 10.1111/hae.12163
3. Forsyth, A. L., Zourikian, N., Rivard, G.-E. and Valentino, L. A. (2013), An ‘ice age’ concept? The use of ice in the treatment of acute haemarthrosis in haemophilia. Haemophilia, 19: e393–e396. doi: 10.1111/hae.12265
4. Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, et al. National Athletic Trainers’ Association position statement: conservative management and preventing of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013;48:528-545
5. http://www.medscape.com/viewarticle/823217_1 – accessed April 9, 2014.