ניתן לקבל יעוץ טלפוני התקשר עכשיו 052-284-2204

טופס תשאול מלא רפואה סינית

דרג מאמר זה
(0 הצבעות)
 
תאריך קבלה:
שם:
כתובת:
 
טל
טל'
מקצוע:
 
גיל:
ת.לידה:
גובה/משקל
מצב משפחתי:
 
הערות:
 
תלונה עיקרית:
 
 
פירוט (ממתי, משך, תדירות, אופי, מה מיטיב, מה מחמיר, התייחסות קונונציונלית):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
הרגלים:    עישון [           ]         קפה [           ]         תה   [           ]         קולה [           ]        
             אלכוהול [           ]        מלח [           ]        סוכר [          ]         אחר: ____________________
 
סקירת מערכות:
פרט לפי שאלות הזהב (ממתי, משך, תדירות, אופי, מה מיטיב, מה מחמיר, התייחסות קונונציונלית):
 
עיכול:
[ ]   תאבון
[ ]   שלשול
[ ]   אפטות
[ ]   גזים
[ ]   עצירות
[ ]   גיהוקים
[ ]   בחילות / הקאות
[ ]   צרבת
[ ]   לחץ וכאבי בטן
[ ]   מלאות בבטן
[ ]   הרניה
[ ]   טחורים
[ ]   טעם וריח בפה
[  ]   דימומים
[ ]   בורבוריגמוס
 
 
 
 
נשימה ועור:
[ ]   קוצר נשימה
[ ]   שיעול / שיהוק
[ ]   גודש באף
[ ]   סינוסיטיס
[ ]   ברונכיטיס
[ ]   נזלת
[ ]   אלרגיות
[ ]   צרידות
[ ]   קול חלש
[ ]   לחץ בחזה
[ ]   כיח / ליחה
[ ]   הזעות
[ ] בעיות עור / צפורניים
[ ]   אקנה
[ ]   דימומים
 
 
 
 
 
 
 
שלד ותנועה:
[ ]   בעיות מפרקים
[ ]   גב תחתון
[ ] ברכיים / עקבים
[ ]   אוסטאופורוזיס
[ ]   גב אמצעי / עליון
[ ]   טווח תנועה
[ ]   בעיות צוואר / עורף
[ ]   כאבי שרירים
[ ]   נימול
[ ]   כיווצי שרירים
[ ]   דלקות שרירים
[ ]   נקעים ושברים
[ ]   חולשת גפיים
[ ]   מגבלות תנועה
[ ]   בעיות תחושה
 
 
 
 
 
 
ראש:
[ ]   כאבי ראש
[ ]   מיגרנות
[ ]   טריג'מינל נאורלגיה
[ ]   הרפס
[ ]   בעיות שמיעה
[ ]   טיניטוס
[ ]   שיווי משקל
[ ]   סחרחורות
[ ]   בעיות ראייה
[ ]   בעיות עיניים
[ ]   שקיות בעיניים
[ ]   בעיות שניים
[ ]   חניכיים
[ ]   יובש בפה
[ ]   בעיות בשיער
 
 
 
 
 
 
הפרשה ומין:
[ ]   צימאון
[ ]   צבע השתן
[ ]   בעיות פרוסטטה
[ ]   צריבה
[ ]   נוקטוריה
[ ]   חסימות
[ ]  בריחת שתן
[ ]   נוקטורנל אנורזיס
[ ]   שפיכה מוקדמת
[ ]   כאבים בגניטליה
[ ]   אי אונות
[ ]   כאבים במותניים
[ ]   בצקות
[ ]   פוריות
[ ]   דלקות
 
 
 
 
 
 
גינקולוגיה:
[ ]   גיל מחזור ראשון
[ ]   איכות הדם (קרישים)
[ ]   הריונות
[ ]   מחזור אחרון
[ ]   תופעות טרום וויסתיות
[ ]   הפלות
[ ]   משך המחזור
[ ]   דיסמנוריאה
[ ]   אמצעי מניעה
[ ]   משך הווסת
[ ]   תופעות בזמן הווסת
[ ]   הפרשות מן הנרתיק
[ ]   סדירות המחזור
[ ]   אמנוריאה
[ ]   מחלות מין
[ ]   כמות הדם
[ ]   בעיות בשדיים / הנקה
בדיקה גינקולוגית אחרונה: _______
 
 
 
 
 
 
אופי ומצב רוח:
[ ] כעס / ביקורתיות
[ ]   אימפולסיביות
[ ]   הדחקה
[ ]   איריטאביליות
[ ]   פחד / חרדה
[ ]   מתח
[ ]   תיסכול
[ ]   רגישות יתר
[ ]   בלבול
[ ]   פלפיטציות
[ ]   דיכאון
[ ]   גמגום
[ ]   אפטיות
[ ]   זיכרון
[ ]   הסמקה
[ ]   אובססיביות
[ ]   חוסר החלטיות / ביצוע
[ ]   רעד
[ ]   צחוק לא מוסבר
[ ]   גלובוס היסטריקוס
[ ]   אינסומניה
[ ]   קלאוסטרופוביה
[ ]   אגורפוביה
[ ]   חלומות
 
 
 
 
 
 
 
בדיקות:
הסתכלות: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
לשון: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
דופק: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
מפרקים וטווח תנועה: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
העדפות לחיוב ולשלילה (חום / קור , עונות שנה , שעות יום , צבע , טעם ): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
טופס סיכום דו"ח מטופל
 
פרטי המטופל:
 
 
תאריך:
שם המטפל:
שם:
תלונה עיקרית (+פירוט):
 
 
 
 
היסטוריה רפואית (מערבית):
 
 
 
 
בעיה נוכחית וסקירת מערכות:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ניתוח לפי 8 העקרונות:
פנימי / חיצוני
חוסר:
עודף:
קור / חום
YANG / YIN
חומרים: צ'י, דם, נוזלי – גוף (ליחה או לחות), Jing, Shen
 
איברים:
 
אתיולוגיה + סינדרומים:
 
 
 
אסטרטגיה טיפולית:
 
 
הערות ושיטות נוספות:
 
 
עדכון אחרון ב 21 מרס 2015

אודות הקליניקה

תום פיאנן MyoFascial Pain Therapist

טלפון : 052-284-2204

כתובת : ישוב קהילתי קציר (נווט ליעד)

דואר: ת.ד. 5866 ישוב קציר

דוא"ל : This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.