|
תאריך קבלה:
|
שם:
|
כתובת:
|
|
|
טל
|
טל'
|
מקצוע:
|
|
|
גיל:
|
ת.לידה:
|
גובה/משקל
|
מצב משפחתי:
|
|
הערות:
|
|||
|
תלונה עיקרית:
|
|
פירוט (ממתי, משך, תדירות, אופי, מה מיטיב, מה מחמיר, התייחסות קונונציונלית):
|
הרגלים: עישון [ ] קפה [ ] תה [ ] קולה [ ]
אלכוהול [ ] מלח [ ] סוכר [ ] אחר: ____________________
סקירת מערכות:
פרט לפי שאלות הזהב (ממתי, משך, תדירות, אופי, מה מיטיב, מה מחמיר, התייחסות קונונציונלית):
עיכול:
|
[ ] תאבון
|
[ ] שלשול
|
[ ] אפטות
|
|
[ ] גזים
|
[ ] עצירות
|
[ ] גיהוקים
|
|
[ ] בחילות / הקאות
|
[ ] צרבת
|
[ ] לחץ וכאבי בטן
|
|
[ ] מלאות בבטן
|
[ ] הרניה
|
[ ] טחורים
|
|
[ ] טעם וריח בפה
|
[ ] דימומים
|
[ ] בורבוריגמוס
|
נשימה ועור:
|
[ ] קוצר נשימה
|
[ ] שיעול / שיהוק
|
[ ] גודש באף
|
|
[ ] סינוסיטיס
|
[ ] ברונכיטיס
|
[ ] נזלת
|
|
[ ] אלרגיות
|
[ ] צרידות
|
[ ] קול חלש
|
|
[ ] לחץ בחזה
|
[ ] כיח / ליחה
|
[ ] הזעות
|
|
[ ] בעיות עור / צפורניים
|
[ ] אקנה
|
[ ] דימומים
|
שלד ותנועה:
|
[ ] בעיות מפרקים
|
[ ] גב תחתון
|
[ ] ברכיים / עקבים
|
|
[ ] אוסטאופורוזיס
|
[ ] גב אמצעי / עליון
|
[ ] טווח תנועה
|
|
[ ] בעיות צוואר / עורף
|
[ ] כאבי שרירים
|
[ ] נימול
|
|
[ ] כיווצי שרירים
|
[ ] דלקות שרירים
|
[ ] נקעים ושברים
|
|
[ ] חולשת גפיים
|
[ ] מגבלות תנועה
|
[ ] בעיות תחושה
|
ראש:
|
[ ] כאבי ראש
|
[ ] מיגרנות
|
[ ] טריג'מינל נאורלגיה
|
|
[ ] הרפס
|
[ ] בעיות שמיעה
|
[ ] טיניטוס
|
|
[ ] שיווי משקל
|
[ ] סחרחורות
|
[ ] בעיות ראייה
|
|
[ ] בעיות עיניים
|
[ ] שקיות בעיניים
|
[ ] בעיות שניים
|
|
[ ] חניכיים
|
[ ] יובש בפה
|
[ ] בעיות בשיער
|
הפרשה ומין:
|
[ ] צימאון
|
[ ] צבע השתן
|
[ ] בעיות פרוסטטה
|
|
[ ] צריבה
|
[ ] נוקטוריה
|
[ ] חסימות
|
|
[ ] בריחת שתן
|
[ ] נוקטורנל אנורזיס
|
[ ] שפיכה מוקדמת
|
|
[ ] כאבים בגניטליה
|
[ ] אי אונות
|
[ ] כאבים במותניים
|
|
[ ] בצקות
|
[ ] פוריות
|
[ ] דלקות
|
גינקולוגיה:
|
[ ] גיל מחזור ראשון
|
[ ] איכות הדם (קרישים)
|
[ ] הריונות
|
|
[ ] מחזור אחרון
|
[ ] תופעות טרום וויסתיות
|
[ ] הפלות
|
|
[ ] משך המחזור
|
[ ] דיסמנוריאה
|
[ ] אמצעי מניעה
|
|
[ ] משך הווסת
|
[ ] תופעות בזמן הווסת
|
[ ] הפרשות מן הנרתיק
|
|
[ ] סדירות המחזור
|
[ ] אמנוריאה
|
[ ] מחלות מין
|
|
[ ] כמות הדם
|
[ ] בעיות בשדיים / הנקה
|
בדיקה גינקולוגית אחרונה: _______
|
אופי ומצב רוח:
|
[ ] כעס / ביקורתיות
|
[ ] אימפולסיביות
|
[ ] הדחקה
|
|
[ ] איריטאביליות
|
[ ] פחד / חרדה
|
[ ] מתח
|
|
[ ] תיסכול
|
[ ] רגישות יתר
|
[ ] בלבול
|
|
[ ] פלפיטציות
|
[ ] דיכאון
|
[ ] גמגום
|
|
[ ] אפטיות
|
[ ] זיכרון
|
[ ] הסמקה
|
|
[ ] אובססיביות
|
[ ] חוסר החלטיות / ביצוע
|
[ ] רעד
|
|
[ ] צחוק לא מוסבר
|
[ ] גלובוס היסטריקוס
|
[ ] אינסומניה
|
|
[ ] קלאוסטרופוביה
|
[ ] אגורפוביה
|
[ ] חלומות
|
בדיקות:
הסתכלות: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
לשון: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
דופק: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
מפרקים וטווח תנועה: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
העדפות לחיוב ולשלילה (חום / קור , עונות שנה , שעות יום , צבע , טעם ): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
טופס סיכום דו"ח מטופל
|
פרטי המטופל:
|
תאריך:
שם המטפל:
שם:
|
|
תלונה עיקרית (+פירוט):
|
|
|
היסטוריה רפואית (מערבית):
|
|
|
בעיה נוכחית וסקירת מערכות:
|
|
|
ניתוח לפי 8 העקרונות:
פנימי / חיצוני
חוסר:
עודף:
קור / חום
YANG / YIN
|
|
|
חומרים: צ'י, דם, נוזלי – גוף (ליחה או לחות), Jing, Shen
|
|
|
איברים:
|
|
|
אתיולוגיה + סינדרומים:
|
|
|
אסטרטגיה טיפולית:
|
|
|
הערות ושיטות נוספות:
|
|
